Inschrijfformulier

Kopieer het formulier naar Worddocument, opslaan in documenten, vul het in en stuur per mail naar info@heemkundebeek.nl

REGISTRATIEFORMULIER

 H E E M K U N D E V E R E N I G I N G

Om de Toren 5, 6191 KZ BEEK 

N I E U W L I D   W I J Z I G I N G   O P Z E G G I N G 

Voorletters  : 

Achternaam:   

Straat en nr.:  

Postcode     :   

Plaats          :    

Telefoon     : 

Emailadres :          

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Heemkundevereniging Beek om per jaar,  

telkens in januari, het abonnement af te schrijven van: 

IBAN :    

Datum:                    

Handtekening:                       

Onderstaande gegevens worden ingevuld door de Heemkundevereniging 

Lidnr.:	Ingevoerd in PCL: Datum:   Paraaf:	Ingedeeld in wijk: Datum:  Paraaf:	Afgehandeld:  Datum: Paraaf:	Aanmelden     c
Wijzigen         c
Opzeggen       c

---

---